Seudónimo con el que te identificarás:    Tu país                  Tu Provincia

edad       Sexo     Tu Religión             Tu Ciudad               

M o F      

¿Qué enfermedad Tienes o Tenías?

¿Cuando te diagnosticaron tu enfermedad  (Fecha)?

Dime, ¿Tienes alguna idea sobre su origen  ?

Cuéntame, ¿Cuándo Comenzaste el Tratamiento c/gorgojos ?

¿Cómo catalogarías al Tratamiento c/gorgojos?¿ Funcionó ?

¿ Me gustaría tu opinión sobre Dios, La Fe y el deseo de curarse ?

¿Al consumir gorgojos sentiste molestias, dolores o efectos colaterales. Cuales ?

¿Al consumir gorgojos, te sentiste mejor, ser fueron los dolores. A los cuantos días ?

¿Cual es el intervalo de tiempo entre terminado un ciclo y comenzado otro, del tratamiento( 1 semana, meses, etc.):

Continuaste con el Tratamiento que tu Médico te indicó.? Si lo dejaste, A cuanto tiempo de iniciado el tratamiento c/ gorgojos?

¿Que medicación te indicó tu médico y en que dosis ? solo para referencia

¿ Te realizastes análisis de Sangre (Hemograma, Hepatograma, etc.) antes y después del tratamiento c/ gorgojos? ?Cuales fueron los resultados o los cambios notados?

¿Cómo te enteraste de los gorgojos y que pensaste ?

¿Que opinas de que otros enfermos usen este tratamiento, los alentarías ?

¿Te pueden contactar o entrevistar científicos o médicos para que cuentes tu experiencia?

 Si,No

¿Aceptas que te contacten periodistas de diarios o revistas respetando tu privacidad ?

 Si,No, Aclárame mejor este punto

¿Te gustaría sumarte a "La Cadena del Gorgojo" como distribuidor gratuito de gorgojos ?

 Si, No, Aclárame mejor este punto

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